举报登记单
举报者信息：
       姓名：
性别：
男女
联系电话：
电子邮件：
通讯地址：
密码设置：
请输入6位密码
确认密码：
请再次输入密码
被举报方信息：
名称：
地址：
北京市
联系电话：
举报内容：
     举报人要求：
 
            奖励
是否
            保密
是否
            回复
是否
是否愿意协助调查：
是否
 
简要情况：   请不要超过250个汉字（包括标点）
 
注意：
 ⑴、请您如实按要求填写投诉举报单的内容。
 ⑵、标有“*”的信息项，请您务必填写内容，否则申诉登记单无法提交。
 ⑶、如需奖励，请您务必留下真实姓名、联系电话，或者请留下六位数字密码。